DİYABET

Diyabet nedir?
Diyabet tıptaki adıyla Diabetes Mellitus, pankreasta bulunan Langerhans adacıkları bölümündeki beta hücrelerinden salgılanan insülin hormonunun yetersizliği, yokluğu veya etki mekanızmasında meydan gelen sorunlardan kaynaklı bir hastalıktır. Beta hücrelerinden salınan insulin, etki ettiği dokularda glukozun alınımı ve depo edilmesini sağlar. Glukozun %50’si beyin, %15-20’si iskelet kasları, geri kalanı böbrek, iç organlar, eritrositler ve diğer dokular tarafından tutulur. Böylece insülin, kandaki glukoz oranının düşürülmesini sağlar.

İnsülin kontrolünde meydana gelen bu metabolik ve endokrin hastalık, karbonhidrat, yağ ve protein metabolizmasında da sorunlara yol açarak vücutta başta iskelet kasları ve böbrek gibi birçok organın çalışmasını olumsuz yönde etkileyebilmektedir. Diyabet birçok hastalığın oluşmasıyla da yakından ilişkilidir. Hastalık ilerledikçe göz, böbrek, kalp ve damar bozuklukları ile ülser gibi şiddetli komplikasyonlara sebep olur.
Nedenlerine bağlı olarak yapılan sınıflandırmaya göre birçok diyabet tipi bulunmakla birlikte en sık rastlananları Tip I ve Tip II diyabettir. Tip I vakalarında vücutta insulin salınım kapasitesi ya çok azdır ya da hiç yoktur. Bu nedenle bu tip hastalar hayatını idame ettirebilmek için insülin terapisine ihtiyaç duyar. İki türü bulunmaktadır; Tip Ia ve Tip Ib. Tip Ia, Avrupa’daki Tip I vakalarının %90’ını temsil eder, pankreatik beta hücreleri immün (bağışıklık) hücrelerin saldırısı sonucu yok edilmektedir. Bir diğer deyişle otoimmün bir hastalıktır. Tip Ib ise otoimmün kaynaklı değildir ve patoloji tam bilinmemekle beraber Afrika ve Asya kökenli bireylerde rastlanmaktadır. Tip II diyabetli hastalarda pankreas ya insulin üretemez veya üretilen insulin oluşan direnç nedeniyle etkisini gösteremez. Bu da glukoz metabolizmasında bozulmalara yol açar. Oldukça yaygın bir hastalık olan diyabetin bu tipinde, böbrek yetmezliğinin son aşamalarına gelmiş hastaların % 25’inde ayak parmaklarında meydana gelen kayıpların % 50’sine sebep olur. Yılda 5000 yeni hasta ile hastanede yatılı olarak acil bakım gerektiren hastaların %10’u da bu tip diyabettir.
Tip I, insüline bağımlı diyabet (IDDM) daha çok çocuklarda ve genç yetişkinlerde gözlemlenirken, Tip II, insüline bağımlı olmayan diyabet (NIDDM), çoğunlukla erişkinlerde görülmekle birlikte son zamanlarda, özellikle batı toplumlarında, çocuklarda da görülme oranında bir artış tespit edilmiştir.

Epidemiyolojisi;
Diyabet, dünya genelinde rastalanan metabolik ve kronik bir hastalık iken, toplumlara ve ırklara bağlı olarak görülme sıklığı değişiklik göstermektedir. Büyük bir kısmı buzla kaplı olan Grönland’da ve Alaska eskimolarında rastlanma sıklığı çok düşük iken Amerika’nın Arizona Eyaleti’nde bulunan Pima yerli halkı ise %55 gibi bir oran ile dünyada en fazla diyabetin rastlanıldığı ırkı temsil etmektedir. Yine aynı ülkede 1976 – 1980 yılları arasında yapılan Ulusal Sağlık ve Beslenme İnceleme Çalışmasının (NHANES II) sonuçlarına göre zencilerde, diyabete rastlanma sıklığının, beyaz ırka göre daha fazla olduğu tespit edilmiştir. Ülkemizde ise, Türkiye Diyabet Epidemiyolojisi Projesi (TURDEP) kapsamında 2002 yılında yapılan araştırmada diyabet yaygınlığı %7.2 olarak tespit edilmiştir.

Tanısı;
Diyabet ve glukoz metabolizmasının diğer bozuklukları için 2003 ve 2010 yılında Amerikan Diyabet Birliği (ADA) ve Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından yapılan son düzeltmeleri da kapsayan yeni tanı kriterleri Tablo 1 de görülmektedir.

Tablo 1: Diabetes mellitus ve glukoz metabolizmasının diğer bozukluklarında tanı kriterleri(*) (Türkiye Endokrinoloji ve     metabolizma derneği)diyabet

DM: Diabetes mellitus, APG: Açlık kan plazma glukozu, 2.st PG: 2. saat plazma glukozu, OGTT: Oral glukoz tolerans testi, A1C: Glikozillenmiş hemoglobin A1c, IFG: Bozulmuş açlık glukozu (impaired fasting glucose), IGT: Bozulmuş glukoz toleransı (impaired glucose tolerance), WHO: Dünya Sağlık Örgütü, IDF: Uluslararası Diyabet Federasyonu.

Yukarıdaki tablodan da anlaşılacağı üzere diyabet tanısı dört yöntemle konulabilir. Çok ağır diyabet semptomlarının bulunduğu vakalar dışında tanının hemen ertesi gün, farklı bir yöntemle daha doğrulanması gerekir.
75 g glukoz ile yapılan standart OGTT tanı için, APG’ye göre daha özgün ve hassas bir test olmasına rağmen, aynı şahısta günden güne değişkenlik göstermesi ve maliyetli olması bu testin kullanımı güçleştirmektedir. APG ise ucuz olması ve uygulanmasının daha kolay olması nedeniyle kullanımı klinikte tercih edilmektedir. Hastalığın klinik belirtileri nedeniyle Tip I diyabet için OGTT yapılmasına çoğu kez gerek duyulmaz.

Genetik kökenleri;
Diyabet, sıklıkla kanda yüksek glukoz seviyesinin gözlemlendiği glukoz intoleransı ve genetik olarak birden fazla genin etkili olduğu heterojen bir hastalık grubunun ortaya çıkardığı bir sendromdur. Son 20 yıl içinde Tip I ve Tip II diyabetin gelişimine neden olan genetik etkenlerle ilgili birçok çalışma yapılmıştır. Yapılan bu çalışmalar ışığında Tip I’in Tip II’ye göre kalıtımsal olarak aileden geçiş oranının daha yüksek olduğu tespit edilmiştir. Diyabet hastası olanlar ile olmayanların benzer yakın akrabalarının glukoz toleransı incelendiğinde, diyabet hastalarının yakın akrabalarında bozulmuş glukoz toleransı sıklığının daha yüksek olduğu tespit edilmiştir. Japon hastalarda ve 2009 yılında Türkiye’de yapılan çalışmalarda Tip II hastalarda erken başlangıç yaşının genetik faktörlerden etkilendiğini bulmuşlardır. Bu bulgulara göre aile öyküsünün pozitif olması Tip II diyabet başlangıç yaşını düşürmektedir.
İnsülinin etkisi belirli bir süreç içinde, insülinin hücresel sinyallerini ileten çeşitli moleküller ile, glukozun alınımı ve metabolizmasını düzenleyen proteinler tarafından ortaya çıkarılır. Diyabeti tetikleyen genetik faktörler yukarıda sayılan herhangi bir yolaktaki genetik sorundan kaynaklanabilmektedir. İnsülin reseptörü ile ilişkili mutasyonlarda bugüne kadar 35’ten fazla mutasyon tanımlanmıştır. Hedef hücrede etki mekanizmasındaki sorunlarda ise glukoz taşınımı ve/veya fosforilasyonu ya da glikojen olarak depolanmasında sorun olabileceğini düşünülmektedir. Dolayısıyla son yıllarda dikkatler GLUT 4 glukoz transporteri, heksookinaz II ve glikojen sentaz gibi molekülleri kodlayan genler üzerine çevrilmiştir. Ayrıca 20. kromozom ile 7. kromozomdaki glukokinaz geninin en az 16 farklı glukokinaz mutasyonu barındırdığı da Tip II diyabet olgularında tespit edilmiştir.

İnsulin tedavisi
Diyabet, sürekli bakım ve tedavi gerektiren kronik bir hastalıktır. Bu nedenle özellikle hastaların yaşam süresini uzatmak, semptomlarını azaltmak için etkin bir tedavi geliştirilmesi gerekmektedir.
İnsülin uygulaması özellikle her yıl özellikle Tip I diyabet hastalarının milyonlarcasının hayatını kurtarmaktadır. Son zamanlarda da insülin üretimi, formulasyonu, enjeksiyon öncesi hazırlanması ve tedavi rejimlerinin geliştirilmesinde oldukça büyük ilerlemeler kaydedildi.
İlacın etki mekanizmasına bağlı olarak, kısa sürede ve hızlı etkili, orta seviyede bir sürede etkili, uzun sürede etkili insülin hazırlanmaktadır. Kısa ve etkisini hızlı bir şekilde gösteren insülin (sıvı) yemekten 30-45 dakika önce damar içine (intravenöz) ya da intramuskular olarak da adlandırılabilecek kas bölgesine uygulanabilir. İntravenöz uygulamada kan glukoz oranı 30-45 dakika içinde hızlı bir şekilde düşmeye başlarken, maksimum 1,5 – 4saat içinde etkisi en yüksek seviyeye ulaşır ve bu etki 5-8 saat gibi bir süre boyunca sürer. İntravenöz uygulama, özellikle, ketoasidozis hastalığını taşıyan insanlar ve doğuma hazırlanan anne adayları için tercih edilebilir. Bu tarz insülinin toz halinde olup solunum yolu ile alınabilecek formları da bulunmakla birlikte etkileri sıvı olanlara göre daha az süre korunmaktadır. Lispro, aspart, glulisine kısa ve etkisini hızlı bir şekilde gösteren insülin örneklerindedir. Orta seviyede bir sürede etkili, deri altına verildiğinde etkisini 1-2 saat içinde göstermeye başlarken, maksimum etkisini 6-12 saat aralığında gösterir. 18-24 saat boyunca da etkisini sürdürür. Uzun süreli etkili insülinin ise iki tipi mevcuttur; ultralente insulin ve insulin glargine. İlki etkisini yavaş bir şekilde gösterir ve her ne kadar 24 saat boyunca kanda aynı seviyede bulunsa da kan plazmasındaki glukoz oranı bazal seviye için yeterli değildir. Bu nedenle günde iki kez alınır. Sabah, gün boyunca bazal seviyede tutmak için, yatmadan önce de gece boyunca karaciğerde glukoz yapımını baskılamak için verilir.
Insulin glargine (Lantus), rekombinant DNA teknolojisiyle, normal insülinin amino asit yapısında değişikler meydana getirerek, elde edilen bir insülin analoğudur. Deri altına enjekte edildiğinde 24 saat boyunca etkisini gösterir. Bu nedenle günde 1 kez kullanımı yeterlidir.
İnsulin tedavisini yanı sıra hastadan fiziksel aktivitelerine düzenli bir şekilde devam etmesi ve doktoru tarafından belirlenmiş bir diyet ile de tedavisini desteklemesi talep edilmektedir.

(*) Glisemi venöz plazmada glukoz oksidaz yöntemi ile ’mg/dl’ olarak ölçülür.
(**) 2006 yılı WHO/IDF Raporunda normal APG kesim noktasının 110 mg/dl ve IFG 110-125 mg/dl olarak korunması benimsenmiştir.
(***) Standardize metotlarla ölçülmelidir.

Kaynaklar
– Serdar AKAL, Tip2 diyabetes mellitus’dabirinci derecede akrabalarda diyabet öyküsünün diyabet başlangıç yaşına etkisi, Uzmanlık Tezi, 2009-ISTANBUL
www.istanbulsaglik.gov.tr/w/tez/pdf/aile…/dr_serdar_alkan.pdf(17.03.13)
– Foster D. W. ; Diabetes Mellitus, Harrison’s Principles of Internal Medicine, 2060, Volume 2, 14. Edition : 1998.
– Bennett P.H. ; Definition, diagnosis and cassification of Diabetes Mellitus and impaired glucose tolerance, Joslin’s Diabetes Mellitus, 1994, 20. Edition, Lea & Febiger Co : 193 -215.
– Watkins P.J., Drury P.L., Howell S.L.; Diabetes and its management, 1996, 5. ed., Blackwell Co.: 18.
– Satman I, Yilmaz T, Sengül A, Salman S, Salman F, Uygur S et al. Population-based study of diabetes and risk characteristics in Turkey: results of the Turkish diabetes epidemiology study (TURDEP). Diabetes Care. 2002 Sep;25(9):1551-6.
– Feingold K.F., Gavin L.A., Schambelan M., Schriock E., Sebastian A., Stern J.L Endokrin Hastal-klar Tuzcu M. Cecil Essentials of Medicine, 3. Bask- W.B. Saunders Company,Tokyo,1993: 513-52
– Garber A.J. Diabetes Mellitus. Internal Medicine. Editor: Stein J. H., Mosby Year Book, 1994: 1391-1392.
– Scheuner M.T., Raffel L.J., Rotter J.R. ; Genetics of Diabetes, International Textbook of Diabetes Mellitus, 1997, Edited by K.G.M.M. Alberti, P. Zimmet, R.A. Defronzo and H. Keen; John Wiley & Sons Ltd. : 37 – 88.
– Yılmaz M.T.; Tip 1 Diabetin Otoimmun Patogenezi, Aktüel Tıp Dergisi, Kasım 1996, Cilt:1, Sayı: 7: 512 – 517.
– Büyükdevrim A.S. ; Diabetes mellitus I, İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Yayınları, 1989, No: 3, : 214 – 229
– Gale E., Tatersall R. ; Aspects of diabetes in immigrants. Diabetes: Clinical Management, 1990, : 177 – 184
– Akalın N.S.: Diabetes Mellitusun Genetiği. Aktüel Tıp Dergisi, Kasım 1996, cilt: 1, sayı: 7: 508 – 511.
– Moller DE , Bjorbaek C, Vidal-Puig A; Candidate genes for insulin resistance. Diabetes Care, 1996, 19 (4): 396 – 400.
– Taylor SI, Moller DE; Mutations of the insulin receptor gene in insulin resistance, 1993: 83 – 111.
– Hansen L, Hansen T, Vestergaard H, Bjorbaek C, Echwald SM, Clausen JO, Chen YH, Chen MX, Cohen PTW, Pederson O; A widespread amino acid polymorphism at codon 905 of the glycogen – associated regulatory subunit of protein phosphatase 1 is associated with insulin resistance and hypersecretion of insulin. Human Mol Genet 4 ,1995 : 1313 – 1320.
– Diyabetes Mellitus ve komplikasyonlarının tanı, tedavi ve izleme klavuzu,Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği -2011, ISBN: 978-605-4011-10-0
– Salim Bastaki, Diabetes mellitus and its treatment, Int J Diabetes & Metabolism (2005) 13:111-134.
– Atkinson MA, Maclaren NK. The pathogenesis of insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1994; 331: 1428-1436.
– Betterle C, Zannette F, Pedini B, et al. Clinical and subclinical organ-specific autoimmune manifestations in type 1 (insulin-dependent) diabetic patients and their first-degree relatives. Diabetologia 1983; 26: 431-436.
– McLarty DG, Athaide I, Bottazzo GF, et al. Islet cell antibodies are not specifically associated with insulindependent diabetes in rural Tanzanian Africans. Diabetes Res Clin Pract 1990; 9: 219-224.
– Ahrén B, Corrigan CB. Intermittent need for insulin in a subgroup of diabetic patients in Tanzania. Diabet Med 1984; 2: 262-264.
– Dimitriadis GD, and Gerich JE. Importance of timing of preprandial subcutaneous insulin administration in the management of diabetes mellitus. Diabetes Care
1983; 6: 374-377.
– Bolli GB, Marchi RD, Park GD, et al. Insulin analogues and their potential in the management of diabetes mellitus. Diabetologia 1999; 42: 1151-1167.

Comments are closed.